Iperparatiroidismo: aggiornamento sulla localizzazione preoperatoria delle paratiroidi
L'iperparatiroidismo è una condizione caratterizzata da un eccesso di ormone paratiroideo (paratormone – PTH) nel sangue. Il PTH è un ormone con il compito di mantenere normali i livelli di calcio nel corpo, agendo in modo specifico sulle ossa, e viene prodotto dalle ghiandole paratiroidi. La diagnosi viene confermata da test biochimici e le indicazioni cliniche per l'intervento chirurgico sono relativamente ben stabilite. Uno studio pubblicato su “Endocrinology and metabolis Journal” ha fatto chiarezza sulle diverse tecniche di localizzazione preoperatorie.
Iperparatiroidismo primario
Prima di addentrarci fra le tecniche utilizzate, è bene ricordare cosa sia questa patologia. L'iperparatiroidismo primario (PHPT) è uno stato di livelli normali o elevati di ormone paratiroideo (PTH) nonostante l'ipercalcemia. I risultati di imaging delle ghiandole paratiroidi non sono sufficienti per diagnosticare il PHPT o per decidere un piano di trattamento: una diagnostica per immagini negativa non indica che non sia necessario un intervento chirurgico. Ciononostante, una volta che il paziente viene selezionato come candidato alla chirurgia, la diagnostica per immagini è necessaria per eseguire la paratiroidectomia mininvasiva (MIP).
Paratiroidectomia
In caso di lesione paratiroidea, le indicazioni per ricorrere all’intervento chirurgico sono ben chiare. Si procede con la resezione chirurgica quando si verifica uno di questi casi:
- il calcio sierico è >1 mg/dL al di sopra del limite superiore della norma;
- è presente un coinvolgimento scheletrico o renale;
- l'età del paziente è inferiore a 50 anni.
Generalmente, la paratiroidectomia è il trattamento più frequente nei casi di iperparatiroidismo primario quando sono soddisfatti i criteri clinici.
Sebbene l'esplorazione bilaterale del collo sia considerato il metodo chirurgico standard, la paratiroidectomia minimamente invasiva (MIP), o paratiroidectomia focalizzata, è stata ampiamente sperimentata e approvata con risultati comparabili a quelli del metodo standard. La MIP, infatti, presenta un minor rischio di complicanze, un tempo di intervento più breve, un recupero più rapido e risultati estetici più favorevoli rispetto alla tradizionale esplorazione bilaterale del collo.
Perché la MIP abbia successo, è necessario localizzare accuratamente le lesioni paratiroidee nella fase preoperatoria. Purtroppo, però, se la paratiroidectomia ha avuto successo, non si può dire lo stesso sulle tecniche di localizzazione.
Localizzazione
Come abbiamo visto, la localizzazione preoperatoria è parte integrante dell'esecuzione della MIP, perché i chirurghi devono poter avere un accesso diretto alla ghiandola paratiroidea patologica.
In aggiunta, nel caso di malattia persistente o recidiva, che richiede un nuovo intervento, una diagnostica per immagini preoperatoria positiva è essenziale per pianificare una nuova paratiroidectomia, poiché le ghiandole anomale possono trovarsi in sedi ectopiche.
Campionamento venoso delle paratiroidi nei casi difficili
Il campionamento venoso selettivo delle paratiroidi (PVS) è una tecnica utile quando la localizzazione non è conclusiva con i test non invasivi o quando la malattia si ripresenta dopo il primo intervento. Emorragie, infezioni, fistole arterovenose e pseudoaneurismi sono possibili complicanze della PVS, anche se si verificano raramente. A questi si aggiungono l’esposizione alle radiazioni, il costo relativamente elevato e la necessità di radiologi esperti.
A causa di queste limitazioni, l'uso della PVS viene preso in considerazione solo nei casi di re-intervento o di difficile localizzazione.
Le direzioni future
Le ghiandole paratiroidi sono piccole e la loro posizione varia notevolmente. Pertanto, distinguere le ghiandole paratiroidi dal tessuto circostante è spesso difficile durante la chirurgia del collo. Questo compito è particolarmente arduo quando le ghiandole patogene sono più piccole e multi-ghiandolari, come spesso si osserva nel PHPT normocalcemico. L'analisi in sezione congelata e il dosaggio intraoperatorio del PTH sono metodi tradizionali di conferma del tessuto paratiroideo. Tuttavia, tale conferma può avvenire soltanto dopo la resezione chirurgica della ghiandola. Inoltre, questi metodi sono invasivi o richiedono tempi operativi più lunghi.
Per questo, una valida alternativa è un rivelatore portatile di raggi gamma che può essere utilizzato intraoperatoriamente, dopo l'iniezione di radionuclidi. Un tempo si ipotizzava che l'uso di una sonda gamma, dopo l'iniezione preoperatoria di 99mTc-sestamibi, non sarebbe stato vantaggioso nei casi con scansione 99mTc-sestamibi negativa. Tuttavia, Buicko et al. hanno riportato che una sonda gamma ha mostrato un'elevata sensibilità (90,5%) nell'identificare l'adenoma paratiroideo in pazienti con scansioni 99mTc-sestamibi preoperatorie negative. Inoltre, la sonda gamma è risultata efficace nei casi di adenomi paratiroidei multipli o ectopici. L'utilità delle sonde gamma resta, però, limitata a un ruolo aggiuntivo e non può sostituire le modalità di imaging o localizzazione preoperatorie.
Come altra tecnica di localizzazione intraoperatoria, è stato proposto l'imaging a fluorescenza (NIRAF), che è una tecnica in tempo reale, accurata e rapida e che può essere utilizzata per identificare le ghiandole paratiroidi prima della loro resezione. Può essere impiegata sia nella paratiroidectomia sia nella tiroidectomia, in modo da evitare l'ipoparatiroidismo post-chirurgico.
Infine, l'uso dell'imaging NIRAF nella localizzazione del tessuto paratiroideo iperfunzionante è ancora limitato: l'accuratezza del NIRAF nel distinguere le ghiandole paratiroidee patologiche da quelle normali non è stata completamente convalidata e i risultati ottenuti sono tra loro incoerenti. Si rendono, quindi, necessari ulteriori studi per determinare se il NIRAF può essere utilizzato per rilevare il tessuto paratiroideo iperfunzionante nei pazienti con PHPT.
È importante notare che, nei casi in cui tutte le ghiandole devono essere esposte – come la malattia multiglandolare, il PHPT ricorrente, la neoplasia endocrina multipla e l'iperparatiroidismo secondario – queste tecniche di localizzazione intraoperatoria possono offrire un vantaggio per l'individuazione delle ghiandole paratiroidi. Tuttavia – come abbiamo già detto – l’uso nella routine di sonde NIRAF o gamma non è ancora del tutto accettato.
Conclusioni
Sebbene siano state sviluppate diverse modalità di imaging delle paratiroidi, non esiste un consenso sulle loro indicazioni e applicazioni, il che porta a un uso meno efficiente o a un utilizzo insufficiente nella pratica clinica.
La combinazione di ecografia e SPECT/CT con 99mTc-sestamibi è attualmente l'approccio preferito per localizzare il tessuto paratiroideo patologico nella maggior parte dei casi. Queste modalità hanno una discreta sensibilità quando l'eziologia è un singolo adenoma contenente un'ampia quantità di mitocondri. Tuttavia, il PHPT può derivare da lesioni multifocali con istologia diversa, tra cui un adenoma più piccolo, un'iperplasia o un cancro. La sensibilità delle modalità di imaging convenzionali è bassa per le lesioni patologiche delle paratiroidi che sono multi-ghiandolari o ectopiche. La localizzazione delle paratiroidi è difficile nei pazienti con: precedenti interventi chirurgici al collo; iperparatiroidismo ricorrente, persistente o normocalcemico; ghiandole paratiroidi ectopiche; malattia multi-ghiandolari o iperplasia paratiroidea. Nuovi metodi, tra cui il NIRAF, sono in fase di studio e si prevede che in futuro consentiranno una migliore localizzazione preoperatoria.
