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22 febbraio, 2022

Chirurgia metabolica

L’obesità rappresenta, a livello mondiale, uno dei principali problemi di salute pubblica ancor di più se consideriamo che la sua incidenza è in costante e preoccupante aumento, non solo nei Paesi occidentali ma anche in quelli a basso-medio reddito. In Italia, ad esempio, il sistema di monitoraggio ‘OKkio alla Salute’ del Centro Nazionale di Prevenzione e Controllo delle Malattie del Ministero della Salute ha condotto uno studio di raccolta dei dati antropometrici e degli stili di vita dei bambini delle terze classi primarie (8-9 anni di età) riportando che il 22,9% del campione è in sovrappeso e che l’11,1% è in condizioni di obesità (dati relativi all’anno 2010).

Tali dati, francamente preoccupanti, diventano però catastrofici se si considera l’obesità non come causa ma come sintomo di una ben più diffusa malattia, la malattia metabolica, una patologia ad eziopatogenesi multifattoriale (genetica, ambientale, alimentare, neuro-ormonale). Infatti, l’obesità (come viene definita classicamente), il diabete di tipo II, gli squilibri endocrino-metabolici ad esse legate, alcune malattie cardiovascolari e del connettivo, l’ipertensione arteriosa essenziale, la sindrome dell’apnea notturna, sono certamente un’unica galassia che potremmo identificare appunto in un’unica malattia: la malattia metabolica.

Nella patogenesi di questa malattia sembrano entrare in campo ormoni prima misconosciuti o poco valutati come le Greline, le Alfa-leptine e le secretine duodeno-digiunali, la costituzione geneticamente determinata, la presenza di una differente quantità di grasso viscerale rispetto la norma, la qualità e la quantità di cibo ingerito, il metabolismo. L’impossibilità di intervenire congiuntamente su tutti questi fattori patogenetici fa sì che la chirurgia rappresenti oggi la migliore soluzione per la cura di questa patologia così complessa.

Il trattamento della malattia metabolica è il nostro principale obiettivo e ce ne occupiamo fin dal 1990. Tuttavia la multifattorialità di quest’ultima necessita di una collaborazione multidisciplinare che ci consente, nella pratica, di affrontare il trattamento chirurgico nel modo più personalizzato possibile sia sui grandi e medi obesi, sia su alcuni pazienti diabetici.

Oggi il trattamento chirurgico offre il più concreto risultato in termini di riduzione di peso e di miglioramento dello stato dismetabolico perché agisce sui fattori eziopatogenetici più importati. I due interventi che attualmente hanno questa concreta potenzialità, il by-pass gastrico e la sleeve gastrectomy.

Dobbiamo precisare che durante la visita viene esaminata la malattia metabolica assieme al paziente che così ha non soltanto un quadro generale della tecnica operatoria (che non avrebbe senso illustrare in assenza di precise cognizioni di fisiologia) ma soprattutto quello clinico della sua situazione fisica coì da essere messo nella condizione di esprimere una preferenza verso un trattamento rispetto a un altro.

L’obiettivo della sleeve gastrectomy è quello di agire in maniera restrittiva sul tratto gastrointestinale, mentre il by-pass oltre ad agire in modo restrittivo interviene anche in maniera parziale sull’assorbimento degli alimenti.

Lo scopo di questi interventi è quello di regolare la produzione di alcuni enterormoni che hanno un’importante funzione nell’equilibrio del nostro metabolismo e di organi importantissimi come il pancreas. Proprio per questo motivo ormai la chirurgia metabolica fa parte dei trattamenti utilizzati per il diabete.

L’intervento di mini bypass gastrico, in particolare, consiste in una tubulizzazione della piccola curvatura gastrica che viene suturata a un’ansa digiunale. Tale tecnica ha sia un’azione restrittiva sia una moderata azione malassorbitiva. Inoltre, agendo in maniera completa sia sulla componente enterormonale gastrica che intestinale alterate, consente un bilanciamento delle due azioni (restrittiva e malassorbitiva) altamente personalizzabile in relazione alla manifestazione clinica della malattia.

In termini di calo ponderale, i risultati sono eccellenti e fanno registrare una perdita tra l’80 e il 100% del sovrappeso. Come conseguenza si registrano anche la remissione del diabete di tipo II (circa nel 90% dei casi) e la risoluzione della sindrome delle apnee notturne, dell’ipertensione e delle dislipidemie (circa nel 92% dei casi).

Il mini bypass gastrico è, inoltre, una tecnica chirurgica reversibile, che viene eseguita in videolaparoscopia con una durata media di 45 minuti: ha una bassissima percentuale di complicanze post operatorie, e oltre agli ottimi e duraturi risultati nella risoluzione della malattia metabolica (obesità, diabete di tipo II, ipertensione, ecc.) consente al paziente una vita di relazione e una alimentazione normali dopo appena una settimana dalla dimissione (in media). Il ricovero nella maggior parte dei casi non supera i tre giorni e durante il ricovero non si ha apposizione di sondino nasogastrico, ma solo un drenaggio che viene rimosso dopo le prime 48h.

La ripresa della normale dieta avviene dopo circa una settimana dalla dimissione. Il dimagrimento si ha entro i 7-8 mesi (nel 70% dei casi), mentre la risoluzione del diabete di tipo II e della sindrome metabolica dopo qualche mese.

I controlli verranno effettuati, dopo il primo normale periodo postoperatorio, a tre mesi, a sei mesi e poi una volta all’anno. Se necessario i pazienti assumeranno ciclicamente integratori alimentari e nel caso di pazienti donne in età fertile, laddove non vi sia una perfetta integrazione alimentare, si potrà supplire con terapia marziale.

Le donne, tenendo conto che la vita di relazione non viene alterata, nel caso di gravidanza, dovranno attenersi alle normali condotte terapeutiche.

Dr. Alfio Garrotto